Inscription stage La Dupré

Inscrivez-vous en ligne via le formulaire ci-dessous, ou bien téléchargez ICI le bulletin d’inscription au format PDF (à renvoyer par mail ou par courrier)

1 - Partie administrative

Du samedi (16h) *

au vendredi (12h30) *

Nom *

Prénom *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Pays

Adresse de messagerie *

Téléphone *

Personne à prévenir en cas d'urgence *

Téléphone *

Date de naissance *

Premier jeûne ?

Taille *

Poids *

Objectifs et souhaits pour votre semaine de jeûne :

Antécédents médicaux/Allergies :

Si vous venez en voiture, ville de départ

La Dupré (séjours en avril, mai, juin, septembre et octobre)

2 - Tarif pour la cure, les animations et l’hébergement :

Choisissez votre formule d'hébergement. Merci de cocher votre choix, il sera validé suivant les disponibilités. *cabanes avec salle d’eau et toilettes privatives à 710€ (4 disponibles)roulotte partagée à deux avec salle d'eau et toilettes à 1300€ (1 disponible)Grand gite neuf avec salle d'eau et toilettes individuelles à 750€ (2 disponibles)

Je soussigné.e *

Atteste, dans une démarche libre et volontaire, souhaiter effectuer un stage « jeûne et randonnée » avec Eric Borveau, à La Dupré situé à Roybon (38940), 1001 Impasse de la DupréAtteste pour ce faire, être en mesure de marcher au minimum 3 heures/ jour, être en bonne santé et je m’engage à assurer mes responsabilités personnelles et en groupe.Confirme que mes déclarations sont sincères et véritables et dégage Eric Borveau, de toute responsabilité à ce sujet. Je m’engage également à informer de tout changement de situation sur ma santé pouvant survenir avant le séjour.

J’ai bien pris connaissance des contre-indications du jeûne ci-dessous *

Contre-indications :

Le jeûne diététique s’adresse à des personnes en bonne santé. Il est strictement contre-indiqué en cas d’amaigrissement extrême, d’anorexie, d’hyperthyroïdie décompensée, d’artériosclérose cérébrale avancée, d’insuffisance hépatique ou rénale avancée, de grossesse ou d’allaitement, de dépendance (alcool, troubles du comportement alimentaire, drogues), d’ulcère de l’estomac ou du duodénum, d’affections coronaires avancées, de décollement de la rétine, de psychose, de diabète de type 1, de maladies tumorales, de cancer avancé, de greffe d’organe, d’épilepsie.

Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante :

Dans ce cas, je joins un certificat médical obligatoire attestant la possibilité du jeûne et de la marche.

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Date *

Pour pré-valider votre inscription :

Envoyez un chèque d’arrhes de 200€ à Eric Borveau, 265E route de Chabeaudière – 38160 Saint Antoine l’Abbaye.
Ou effectuez un virement correspondant aux arrhes de 200€.

Mes coordonnées bancaires :

Code Banque	Code Guichet	Numéro de compte	Clé RIB
30004	03166	00006988193	28

FR76 3000 4031 6600 0069 8819 328
BIC : BNPAFRPPXXX

M ERIC BORVEAU